SUS: a dura luta contra a hegemonia neoliberal

 

A construção de outro modelo de atenção à saúde nas entrelinhas da constituição

 

As 16 distorções e desvios acima elencados vêm desestruturando nos 26 anos do SUS, os seus eixos estratégicos: do financiamento público suficiente, dos recursos humanos e materiais de qualidade e suficientes, dos serviços privados complementares e a relação com os privados do mercado. Em quinze sistemas públicos de saúde no mundo, mais estruturados, consolidados e defendidos pela sociedade e Estado, e apesar de fortemente fustigados pelo mercado neo-liberal na saúde, inexiste distorções desestruturantes ao nível brasileiro. Não há como não concluir que a inquestionável e insistente estratégia de sub-financiamento do SUS, não é isolada: está atrelada não só ao fluxo de recursos públicos a outras “prioridades de Estado”, mas também à construção de outro modelo de atenção à saúde, conforme sugere fortemente as oito constatações/reflexões que seguem:
 

  • O drástico sub-financiamento federal já nos anos de 1990 limitou também drasticamente: a) o investimento na estrutura física da rede pública para realizar a inclusão social, propiciando a livre expansão do setor privado contratado pelo gestor público que, de legalmente complementar, passou ao longo dos anos a substitutivo da responsabilidade pública: produz 65% das hospitalizações e acima de 90% dos serviços diagnósticos e terapêuticos do SUS, aí concentrando-se a massa da assistência especializada média, o pagamento por produção, os custos/preços, a  pressão do mercado de serviços, medicamentos e equipamentos, as ações evitáveis e os gastos públicos. Vale referir que os mesmos empréstimos subsidiados do BNDES e BID para ampliação de hospitais privados, se canalizados ao SUS, proporcionariam em oito anos à população, a ampliação da rede pública em necessários 200 hospitais regionais, 500 clínicas de especialidades com apoio diagnóstico e terapêutico e 600 unidades de pronto atendimento, b) o desenvolvimento do quadro de pessoal público em todos os níveis, entrando na década seguinte com menos de 40% do total de trabalhadores de saúde do SUS na condição de servidores e empregados públicos, chegando a mais de 60% de terceirizados/precarizados, alocados por entes privados fornecedores de recursos humanos a custo bem menor (em sentido inverso ao obrigado pela Lei 8142/1990), c) o desenvolvimento da AB mantendo-a focal e compensatória sem condições de realizar a estratégia de reorientar o modelo de atenção à saúde. Nessa época surgiu o bordão angustiado das lideranças na gestão descentralizada: “a obrigação humanitária e legal de socorro ás urgências e assistência aos casos mais graves consome quase todos os recursos, retirando-os da proteção às situações de risco e do diagnóstico precoce, mantendo o ciclo perverso que leva a mais urgências e mais casos graves” (no espaço de atuação da ‘militância SUS’, restou a duras penas a viabilização do ‘mais Médicos’, ainda que sob o tacão compensatório, outra bela acumulação de competências a favor dos direitos humanos, no aguardo de futuro menos restritivo), e d) A representação dos municípios pequenos (maioria absoluta dos municípios brasileiros) nas comissões intergestores permanece pouco mais que simbólica, especialmente nas Bipartites estaduais (CIBs), o que favorece as heranças federais e estaduais centralizadoras e verticalistas pré-SUS dos antigos MS e Inamps : contribui para  a Atenção Básica não desenvolver sua função ordenadora no conjunto do sistema, e não tornar-se porta de entrada preferencial dos usuários, mantendo os elevados desperdícios do modelo de atenção com eixo na assistência de média e alta densidade tecnológica. Vale referir a forte blindagem jurídica federal desde os anos de 1990, ás pressões e recursos interpostos contra os atos sub-financiadores do SUS. Acompanhemos: 1) o recente pedido de Ação Direta de Inconstitucionalidade impetrada pela Procuradoria Federal dos Direitos de Cidadania (19/07/2016) contra a EC-86/2015 que rebaixa ainda mais o financiamento federal do SUS, e 2) a tramitação da PEC-01/2015 apresentada por deputado da oposição, aprovada após acordo com deputados da situação (em 2015), com participação dos Conselhos Nacionais: da Saúde, dos Secretários Estaduais e dos Secretários Municipais de Saúde, aprovada em 1º turno em Março/2016, que altera a EC-86/2015, escalonando a porcentagem da RCL de 14,8% a 19,4%, por sete anos(19,4% da RCL equivalem a 10% da RCB).
  • Já em novembro de 1995, antevendo os graves descaminhos na construção do SUS, o Conselho Nacional de Secretarias Estaduais de Saúde (Conass) patrocinou produtiva oficina de trabalho com 67 dirigentes e técnicos nacionais, estaduais, municipais e da OPAS, com aprovação de relatório que priorizou a implementação da Regionalização e Gestão Pública dos Recursos Humanos. Essa oficina não obteve repercussão na condução da política nacional de saúde, política essa que, até hoje revela-se dependente do “núcleo duro” ministerial – Casa Civil, Fazenda, Planejamento/Orçamento/Gestão e eventualmente Previdência e Assistência Social, articulando a bancada situacionista no Legislativo.
  • Quanto aos subsídios federais às empresas de planos e seguros privados de saúde, somente a renúncia fiscal já referida correspondia em 2003 a 23% do gasto do MS e 158% do lucro líquido declarado do conjunto dessas empresas. Em outras palavras: o Estado bancando a rentabilidade desse ramo. Estima-se que as três formas apontadas de subsídios correspondam a pelo menos 30% do gasto do MS, porcentagem significativa perante o baixo valor dos gastos do MS, e mais significativa ainda perante a economia de gastos do conjunto do gasto federal, se comparada com a determinação e consignação constitucional do inicio dos anos de 1990: o orçamento do MS estaria entre o dobro e o triplo do atual. Em outras palavras: grande economia de gastos federais na saúde valendo-se da privatização interna no SUS (setor privado contratado substitutivo) e externa(subsídios públicos ao mercado). Cabe referir que: a) a ANS, autarquia federal com cinco diretores nomeados pelo governo, há vários anos tem os cinco provenientes do mercado na saúde. Em outras palavras: agencia pública reguladora do mercado capturada pelo mercado, e b) o engajamento crítico e cauteloso nos anos de 1980 de todas as centrais e federações sindicais na luta do MRSB pelo SUS, foi revertido nos anos de 1990 em virtude da elevação da oferta de planos privados subsidiados mais acessíveis e sensíveis aos dissídios anuais das categorias sindicalizadas(trabalhadores do setor privado e servidores e trabalhadores do setor público), e também a lentidão no acesso e acolhimento da rede pública subfinanciada que assumia a inclusão social. A classe trabalhadora, vanguarda histórica das lutas sociais cedeu na prática a um classismo e corporativismo menos envolvido com os direitos de cidadania amplos e políticas públicas universalistas.
  • Os ‘engavetamentos’ e vetos apontados nas 5a, 6a, 8a e 9a distorções foram operados pelo ‘núcleo duro’ ministerial já referido. É de destacar que os 10% da RCB que precipitou os ‘engavetamentos’ significavam elevar o financiamento público do SUS de 3,9% para 4,7% do PIB, ainda longe da média de 8% dos países que financiam sistemas públicos de saúde respeitados e defendidos pelas suas sociedades; a diferença de 0,8% do nosso PIB foi estimada para simplesmente tentar corrigir os desvios de rumo em nosso sistema público, além de garantir benefícios imediatos a grande parte da população. Após o ‘engavetamento’ de 2004 e outras frustações das militâncias ‘SUS’ e do MRSB, lideranças dessas militâncias, em parceria com a Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados realizaram em Junho de 2005 o 8º Simpósio de Política Nacional de Saúde com 800 participantes que aprovaram a ‘Carta de Brasília’. Isso resgatou espaço para o SUS na política nacional, o que possibilitou oportuno debate tripartite que levou ao Pacto pela Vida, em defesa do SUS e de Gestão, ainda que permanecendo contra-hegemônico na política nacional.
  • Na prática, de 25% a 30% da população é consumidora de planos privados de saúde, cujo acesso aos serviços, oportunidade de utilização, qualidade e resultados estão segmentados de acordo com os preços dos planos (mensalidades entre R$ 80,00 e R$ 8000,00) e poder aquisitivo das respectivas camadas sociais. Estes também dependem do SUS em serviços com esperas menores, fornecimento de medicamentos, ações de vigilância sanitária e epidemiológica, controle de endemias, imunizações, serviços de alto custo e de urgência, etc. A soma do seu per-capita privado e público para saúde corresponde de quatro a seis vezes o per-capita dos 70% a 75% que só utilizam o SUS. Incluem-se nesses 25% a 30%, os serviços e materiais médicos sofisticados, na grande maioria prescritos em clínicas privadas e objeto de ações judiciais individuais de escritórios de advocacia especializada. Esses escritórios re-interpretam falaciosamente os princípios constitucionais do SUS como sendo um ‘tudo para todos’ onde, implicitamente, o ‘tudo’ permanece mais definido pelo mercado do que pela Lei e normas do Conselho Nacional de Justiça e do MS(excetuam-se as ações judiciais embasadas nos direitos constitucionais de cidadania, em especial quando impetradas pelo Ministério Público e Defensorias Públicas).  Nesses 25% e 30% estão a elite social, a classes medias alta, a media media e pequena fração da média baixa, que incluem a maioria dos trabalhadores sindicalizados do setor privado e público. Entre os 70% e 75% estão a maioria da classe média baixa, a massa trabalhadora formal e informal e os miseráveis. O sistema público inclui todos mas de maneira segmentada, atentando contra a Integralidade e Equidade. É um sistema  híbrido público-privado, com relações promíscuas entre si, sem regulação de interesse público e que reflete um Estado criador de mercados na área social dos direitos de cidadania.   Daí, o jargão ‘SUS pobre para os pobres e complementar segmentado para os consumidores dos planos privados.’ É nesse contexto de hegemonia que a diretriz constitucional da Regionalização permanece almejada, mas pendente até nossos dias.
  • Descortinando o processo histórico civilizatório, a identificação e reconhecimento dos avanços do SUS, ainda que como exceções (‘nichos’ ou trincheiras), tornam-se condição básica para a identificação e reconhecimento das graves distorções e desvios de rumo que ainda são a regra, o que pode contribuir para as militâncias formularem estratégias realistas e adequadas em cada conjuntura. Há uma impactante inclusão social: anualmente, bilhões de ações ambulatoriais básicas e especializadas, centenas de milhões de exames diagnósticos, mais de 10 milhões de hospitalizações, etc., contudo, essa inclusão vem sendo realizada simultaneamente pelas ações e serviços tanto vinculados aos avanços do SUS (exceção), como ao outro modelo com incontroláveis distorções (regra). Esse outro modelo é calcado em insidiosa propaganda de ‘arranjos público-privados com custo público bem menor’, que vêm sendo desnudados por estudos e pesquisas nacionais e internacionais com base em evidências científicas, revelando que: a) contribuem para a iniquidade no financiamento, acesso e utilização dos serviços, b) não há evidências de que os planos e seguros privados aliviam o sistema público, c) não contribuem para os objetivos do sistema público, d) não diminuem a pressão da demanda por serviços e por melhor financiamento, e  e) enquadra-se na lógica da articulação entre três complexos: o médico-industrial (fármacos e equipamentos), o médico-financeiro (seguros privados) e o de serviços de apoio e expansão (assessoria, informação, exportação, etc.). Na verdade, as referidas outras ‘prioridades’ desse modelo hegemônico atendem o ‘tripé’ macro-econômico: metas de inflação com juros altos, superávit primário e cambio flutuante.  A admiração que o SUS suscitou inicialmente nas lutas sociais pela saúde em outros países latino-americanos e até de outros continentes, deve ser atribuída à conquista democrática da Constituição/1988, às exceções na prática  referidas anteriormente, e às persistentes militâncias ‘SUS’ e do MRSB.
  • O recrudescimento pela atual gestão do MS, de viabilizar as pressões mercadistas e da área econômica governamental, por planos privados barateados (elevando o número de consumidores), piorará ainda mais a qualidade assistencial porque restringirá os tipos de doenças e sua gravidade para serem atendidas, aumentando a peregrinação dos doentes e o pagamento por fora. Como negócio, será bom para os investidores em planos privados, mas oficializa a dupla porta de entrada nos hospitais e laboratórios que prestam serviços para o SUS, assim como a ruptura com a igualdade e integralidade na atenção à saúde da população.
  • A EC-95/2016: golpe final em nossa estrutura dos direitos de cidadania (com base em que pacto social, cara pálida?) Essa EC, restringe o cálculo das despesas federais primárias, exclusivamente à correção da inflação do ano anterior, isto é, zerando seu crescimento real, desconsidera o crescimento populacional, a incorporação de tecnologias na qualidade dos serviços, e, no caso da saúde e do SUS, o aumento da porcentagem de idosos na população, a correção do drástico sub-financiamento nos seus 26 anos, e até os usuários vindos dos consumidores de planos privados. Para o SUS, com o financiamento federal historicamente congelado entre 1,6 e 1,7% do PIB, e recentemente muito piorado com a retrógada EC-86/2015, a EC- /2016, rebaixará ainda mais, e por 20 anos, a dotação do Ministério da Saúde.  Está estruturalmente alinhada á estratégia de serviços públicos focais, compensatórios e marginais. Não por coincidência, a Agencia Nacional de Saúde (ANS), autarquia federal capturada pelo mercado de planos privados (subsidiado pelo governo federal), prepara simultaneamente, projeto para legalização do mercado de oferta de planos privados com franquia: mensalidades baixas com franquia alta e vice-versa, visando adesão de segmentos sociais mais pobres, sob o lema de que ‘o consumidor precisa sentir no bolso’. Comparando o SUS com os sistemas públicos de saúde universalistas mais avançados, também fustigados pela globalização neoliberal, observa-se que eles: a) priorizam desenvolver a retro-alimentação entre a Qualidade-Equidade, visando manter a adesão das camadas médias e elites, sem o que os serviços públicos deterioram, b) assumem o desafio central de conciliar as eficiências nos níveis macro e microeconômico, e c) elevam sua participação nos esforços sociais e políticos para manter o gasto público na saúde acima de 70% do gasto total no setor, como condição de assegurar o universalismo. Em nosso país, estratégias predominantemente inversas vem sendo implementadas na prática por todos os governos federais desde 1990, voltadas para um SUS compensatório com 1/3 a ½ do financiamento previsto, e impotente frente ao mercado subsidiado na saúde. Culmina agora com a EC-95/2016, golpe final em sistema público já extremamente distorcido, o suficiente para desestruturar em definitivo as ligações restantes ás diretrizes constitucionais. Constitucionaliza o fim do SUS.   

 

Concluindo, as 16 distorções/desvios e as 8 constatações/reflexões aqui apresentadas, em desenvolvimento nos 26 anos do SUS,  apontam iniludivelmente para a vigência de objetivos estruturantes, estratégicos e hegemônicos no Estado, acima do setor público de saúde. Não se trata de mera lentidão do SUS imposta pelo sub-financiamento, mas sim de avançada etapa na estruturação de arranjo público-privado “á brasileira” em cumprimento das diretivas neoliberais cognominadas de ‘Cobertura Universal’, voltadas para a segmentação social e financiamento público dos três complexos referidos na 6ª constatação/reflexão.

 

   IV. Resgate do modelo SUS: uma antevisão

 

Os consistentes avanços e acumulação de saberes e práticas lembrados no II tópico, por si corroboram a possibilidade real e viabilidade do resgate do modelo constitucional do SUS. Contudo, esse mesmo delineamento de resgate, perante o disposto no III tópico, apresenta nuances de sonho inalcançável ou pelo menos de estratégias e objetivos pouco claros e/ou confiáveis. Ainda assim cremos que a antevisão de resgate pode ser validada pelas considerações e encaminhamentos que seguem neste último tópico. Levando em conta a riquíssima experiência acumulada de pactuações interfederativas, controle social e enorme inclusão social nos 26 anos do SUS, assim como a prospecção de efetiva realização do planejamento e orçamentação ascendente e participativo, já com amplo e consistente respaldo legal no Decreto 7508/2011 que regulamenta a Lei 8080/1990 e na Lei 141/2012 (até o momento infelizmente não implementados), podemos visualizar com certa segurança:
 

  1. Efetivação de processo de real desenvolvimento do modelo ‘SUS’ nas 438  Regiões de Saúde previstas no território nacional, incluindo a consciência de cidadania no espaço intra e intermunicipal, da “minha atenção integral à saúde na minha Região de Saúde”, e a identificação das interligações das redes de cuidados em cada região e entre regiões contíguas;
  2. Reconhecimento na prática, da grande diversidade geográfica, socioeconômica, epidemiológica, cultural e institucional entre as Regiões de Saúde, e do seu reflexo nas respectivas metas, prioridades, etapas e resultados do planejamento ascendente e participativo em cada região;
  3. Reconhecimento da possibilidade real da pactuação pela três esferas de governo, de um comando único em cada Região de Saúde, delegado pelos comandos únicos das três esferas federadas, assim como da necessidade de elevar a representação dos pequenos municípios nas comissões intergestores regional(CIR), estadual(CIB) e nacional(CIT), especialmente nas CIBs, visando uma representação mais equilibrada e distributiva para as pactuações e decisões na construção do SUS;
  4. Reconhecimento e identificação das diferentes características e cronogramas do desenvolvimento do ‘modelo SUS’ entre as Regiões de Saúde, assim como da imperiosa necessidade de alocação de recursos federais adicionais e suficientes para o cumprimento das etapas e resultados pactuados. O escalonamento aqui delineado de recursos federais adicionais, segundo as etapas e resultados pactuados, será a estratégia para a esfera federal recompor a sua responsabilidade constitucional no financiamento e construção do modelo ‘SUS’. Como primeiro eixo estratégico dessa  implementação, elegemos a qualificação e adesão dos recursos humanos suficientes, com processos seletivos públicos, carreiras, educação permanente e participação;
  5. Reconhecimento de inabdicável participação dos conselhos de saúde, de, ao aprovar o plano e orçamento na saúde, com suas metas, prioridades e  etapas, para o controle da sua execução, também informar e debater com as entidades da sociedade ali representadas, o que ficou fora das metas, prioridades e etapas, tendo em vista o avanço na apropriação e controle do SUS pela sociedade e
  6. Que entre 5% a 10% das Regiões de Saúde no território nacional, em prazo relativamente curto, venham a ser “vitrine” desse processo, assegurando sua progressão e as necessárias correções de rumo.

 
 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ (FIOCRUZ). A Saúde no Brasil em 2030: diretrizes para a prospecção estratégica do sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2012.

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SANTOS, I. S. O mix público-privado no sistema de saúde brasileiro: elementos para a regulação da cobertura duplicada. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2009.

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